Žena mezitím půl roku trpěla nesnesitelnými bolestmi a nikdo netušil, co je jejich příčinou. Z počátku se vše přičítalo běžným pooperačním potížím, později se lékaři přikláněli k psychosomatickým obtížím. Problém odhalila až počítačová tomografie. Ivančická nemocnice přiznala pochybení, pacientku odškodnila a vyvodila personální odpovědnost. Instrumentářka přišla o odměny, staniční sestra a vedoucí centrálních sálů o své funkce. Tehdejší primář gynekologie sám rezignoval.
Nemocnice po incidentu zavedla přísnější kontrolní mechanismy, které mají zabránit tomu, aby po operaci zůstalo v těle pacienta jakékoliv cizí těleso. V praxi to znamená několikanásobné přepočítání veškerého operačního materiálu od nástrojů až po tampony, a to před zahájením zákroku i před uzavřením rány. Každý nástroj se podává lékaři přesně evidovaným způsobem, obvykle pomocí kleští, a všechny položky se zaznamenávají na tabuli v sále.
Součástí bezpečnostních opatření je také označování některých pomůcek rentgenově viditelnými vlákny, což umožňuje jejich snadné dohledání pomocí snímků v případě pochybností. Jedná se o kontrolu nejen pro chirurga, ale i pro instrumentářku a další členy týmu s cílem maximálně snížit riziko lidské chyby, zejména při složitějších operacích nebo v časovém presu.
Podobné situace se dějí i ve světě. Podle amerického úřadu pro kontrolu potravin a léčiv FDA se ročně hlásí stovky případů zapomenutých chirurgických předmětů. Nejčastější jsou to gázy, tampony nebo malé nástroje. Někdy to vedlo k těžkým komplikacím nebo úmrtím. Stejně je tomu i ve Velké Británii nebo Austrálii, kde například v roce 2018 zapomněli ženě vyndat téměř 40 centimetrů dlouhý kus gázy z břicha. Ta na všechno přišla až o osmnáct měsíců později, protože ji trápily velké bolesti.
V reakci na tyto události zavedla řada zemí pokročilé kontrolní systémy, jako je elektronická evidence nástrojů, čipy RFID, rentgenová kontrola a vícestupňové protokoly, které mají výskyt RSI snížit na minimum.
